Journal of the Canadian Chiropractic Association

Objectives: To discuss the diagnosis and management of a Salter-Harris type II fracture in a nine-year-old girl who was managed conservatively.
Clinical Features: A nine-year-old girl fell while playing in bare feet in the grass. She experienced pain when she walked or moved her toe. There was minor swelling and bruising.
Intervention and Outcome: Plain film radiographs revealed a Salter-Harris type II fracture of the 2nd proximal phalanx. Her toe was stabilized and she was referred to an orthopedist. Orthopedic management involved a taping procedure. After three weeks, her fracture healed and she was pain free.
Summary: Chiropractors may consider radiography of post-traumatic injury sites even with equivocal examination findings despite histories suggesting seemingly innocuous mechanisms of injury.

(JCCA. 2015;59(3):410-416)

key words: chiropractic, toe fracture, Salter-Harris, pediatrics

Objectifs : Discuter du diagnostic et de la prise en charge d’une fracture de type II selon la classification de Salter et Harris chez une jeune fille de neuf ans qui a reçu un traitement conventionnel.
Caractéristiques cliniques : Une jeune fille de neuf ans est tombée alors qu’elle jouait pieds nus dans l’herbe. Elle ressentait une douleur en marchant ou en bougeant son orteil. Des gonflements et des contusions mineurs ont été observés.
Intervention et résultat : Des radiographies simples ont révélé une fracture de type II de la 2e phalange proximale, selon la classification de Salter et Harris. Son orteil a été stabilisé et elle a été aiguillée vers un orthopédiste. La prise en charge orthopédique englobait une procédure de bandage. À l’issue d’une période de trois semaines, sa fracture avait guéri et la douleur avait disparu. Résumé : Les chiropraticiens peuvent tenir compte des radiographies des sites des lésions post-traumatiques, même en cas de résultats d’examen équivoques et malgré des récits suggérant des mécanismes de blessure semblant anodins.

(JCCA. 2015; 59(3) : 410-416)

mots-clés : chiropratique, fracture de l’orteil, Salter et Harris, pédiatrie

Objective: To detail the presentation of an elite male ice hockey goaltender with cam-type femoroacetabular impingement (FAI) and acetabular labral tears. This case will outline the prevalence, clinical presentation, imaging criteria, pathomechanics, and management of FAI, with specific emphasis on the ice hockey goaltender.
Clinical Features: A 22-year old retired ice hockey goaltender presented to a chiropractor after being diagnosed by an orthopaedic surgeon with MRI confirmed left longitudinal and chondral flap acetabular labral tears and cam-type femoroacetabular impingement (FAI). As the patient was not a candidate for surgical intervention, a multimodal conservative treatment approach including manual therapy, electroacupuncture and rehabilitation exercises were implemented.
Summary: FAI is prevalent in ice hockey players, particularly with goaltenders. Both skating and positiondependent hip joint mechanics involved in ice hockey may exacerbate or contribute to acquired and congenital forms of symptomatic FAI. As such, practitioners managing this population must address sport-specific demands in manual therapy, rehabilitation and physical training, to improve functional outcomes and prevent future injury.

(JCCA. 2015; 59(4):398-409)

key words: chiropractic, case report, femoroactebular impingement, FAI, intra-articular hip injuries, acetabular labral tear, ice-hockey, goaltenders

Objectif : Décrire la présentation d’un gardien de but de hockey sur glace d’élite souffrant d’un conflit fémoroacétabulaire (CFA) de type came et de déchirures du labrum acétabulaire. Ce cas présentera la prévalence, la présentation clinique, les critères d’imagerie, la pathomécanique et la prise en charge du CFA, en mettant l’accent sur le gardien de but de hockey sur glace. Caractéristiques cliniques : Un gardien de but de hockey sur glace à la retraite de 22 ans a consulté un chiropraticien après avoir reçu, de la part d’un chirurgien orthopédique, un diagnostic, confirmé par IRM, de déchirures du labrum acétabulaire chondrales et longitudinales du côté gauche et d’un conflit fémoroacétabulaire (CFA). Comme le patient n’était pas candidat à une intervention chirurgicale, une approche thérapeutique conventionnelle multimodale comprenant la thérapeutique manuelle, l’électroacupuncture et des exercices de réadaptation a été mise en œuvre.
Résumé : Le CFA est prévalent chez les joueurs de hockey sur glace, en particulier chez les gardiens de but. Les pas de patinage et le mécanisme dépendant de la position de l’articulation de la hanche utilisés dans le hockey sur glace peuvent exacerber les formes congénitales ou acquises du CFA symptomatique, ou y contribuer. Ainsi, les praticiens prenant en charge cette population doivent traiter les demandes propres au domaine sportif en ayant recours à la thérapeutique manuelle, à la réadaptation et à l’exercice physique, afin d’améliorer les résultats fonctionnels et de prévenir les lésions futures.

(JCCA. 2015; 59(4) : 398-409)

mots-clés : chiropratique, étude de cas, conflit fémoro-acétabulaire, CFA, lésions de la hanche intraarticulaires, déchirure du labrum acétabulaire, hockey sur glace, gardiens de but

Objective: To present the clinical management of inguinal disruption in a professional hockey player and highlight the importance of a multidisciplinary approach to diagnosis and management.
Clinical Features: A professional hockey player with recurrent groin pain presented to the clinic after an acute exacerbation of pain while playing hockey.
Intervention: The patient received a clinical diagnosis of inguinal disruption. Imaging revealed a tear in the rectus abdominis. Management included two plateletrich plasma (PRP) injections to the injured tissue, and subsequent manual therapy and exercise. The patient returned to his prior level of performance in 3.5 weeks.
Discussion: This case demonstrated the importance of a multidisciplinary team and the need for advanced imaging in athletes with groin pain.
Summary: Research quality concerning the nonsurgical management of inguinal disruption remains low. This case adds evidence that PRP, with the addition of manual therapy and exercise may serve as a relatively quick and effective non-surgical management strategy.

(JCCA. 2015; 59(4):390-397)

key words: chiropractic, sports hernia, athletic pubalgia, inguinal disruption, PRP, platelet-rich plasma

Objectif : Présenter la prise en charge clinique d’une perturbation inguinale chez un joueur de hockey et mettre en évidence l’importance que revêt une approche multidisciplinaire pour le diagnostic et la prise en charge.
Caractéristiques cliniques : Un joueur de hockey professionnel souffrant d’une douleur récurrente au niveau de l’aine s’est présenté à la clinique à la suite d’une exacerbation aiguë de la douleur survenue au cours de la pratique de son sport.
Intervention : Le patient a reçu un diagnostic clinique d’une perturbation inguinale. L’imagerie médicale a révélé la présence d’une déchirure au niveau du grand droit de l’abdomen. La prise en charge comprenait deux injections de plasma riche en plaquettes (PRP) dans le tissu lésé, ainsi qu’une thérapeutique manuelle et des exercices ultérieurs. Le patient a retrouvé son niveau de performance antérieur en 3,5 semaines.
Discussion : Ce cas prouve l’importance de recourir à une équipe pluridisciplinaire et la nécessité d’utiliser des technologies d’imagerie de pointe chez les athlètes souffrant de douleurs récurrentes au niveau de l’aine.
Résumé : La qualité des recherches relatives à la prise en charge non-chirurgicale des perturbations inguinales demeure faible. Ce cas est une preuve supplémentaire que le PRP, associé à une thérapeutique manuelle et à des exercices, peut constituer une stratégie de prise en charge non-chirurgicale relativement rapide et efficace.

(JCCA. 2015; 59(4) : 390-397)

mots-clés : chiropratique, hernie du sportif, pubalgie du sportif, perturbation inguinale, PRP, plasma riche en plaquettes

Objective: To describe a case of chronic Little Leaguer’s Shoulder in reference to pain presentation, physical capabilities, and recovery time.
Clinical Features: A 17-year-old, junior baseball pitcher presented with shoulder pain when performing high velocity pitching. Conservative treatment for an assumed soft tissue injury failed to resolve the pain, which was regularly aggravated by pitching, and which subsequently prompted further evaluation, and eventual confirmation of Little Leaguer’s Shoulder on subsequent computerized tomography (CT) imaging.
Intervention and Outcome: Prior to proper diagnosis, conservative treatment had consisted of activity modification, spinal adjusting, laser therapy, shockwave therapy, Active Release Techniques®, Kinesiotape,® and rehabilitation. Later, rehabilitation, consisting of general muscle and core strengthening, continued for a further six months under the supervision of college athletic trainers. The athlete was able to return to normal pitching duties approximately 12 months later.
Summary: In this case, a potentially damaging bone injury masquerading as a simple musculo-tendinous injury created a diagnostic challenge. The patient eventually recovered with rest, time, strengthening, and eventual compliance to prescribed activity modification.

(JCCA. 2015; 59(4):383-389)

key words: chiropractic, Little leaguers shoulder, overuse injury, humeral epiphyseolysis

Objectif : Décrire un cas d’épiphysite humérale proximale chronique en faisant référence à la présentation de la douleur, aux capacités physiques et au temps de rétablissement.
Caractéristiques cliniques : Un lanceur de baseball junior de 17 ans souffrait d’une douleur au niveau de l’épaule lorsqu’il réalisait des lancements à grande vitesse. Le traitement conventionnel mis en œuvre pour une lésion des tissus mous présumée n’a pas permis de résorber la douleur, laquelle a été aggravée de façon régulière par les lancers effectués, et a par la suite rendu nécessaire la réalisation d’une évaluation plus approfondie, ainsi que la confirmation définitive d’un cas d’épiphysite humérale proximale grâce au recours à la tomographie par ordinateur.
Intervention et résultat : Préalablement au diagnostic en bonne et due forme, le traitement conventionnel mis en œuvre avait consisté en une modification des activités, un ajustement vertébral, une thérapie laser, une thérapie par ondes de choc, des techniques de relâchement actif (Active Release Technique®), le Kinesiotape®, et la réadaptation. Ensuite, la réadaptation, axée sur le renforcement des muscles superficiels et profonds, s’est poursuivie durant six mois supplémentaires sous la supervision d’entraîneurs d’athlètes de l’enseignement supérieur. L’athlète a pu reprendre normalement son poste de lanceur environ 12 mois plus tard.
Résumé : Dans ce cas, une lésion osseuse potentiellement dangereuse déguisée en simple lésion musculo-tendineuse a rendu l’établissement du diagnostic difficile. Le patient s’est finalement rétabli avec du repos, du temps, du renforcement et une observance de la modification des activités prescrite.

(JCCA. 2015; 59(4) : 383-389)

mots-clés : chiropratique, épiphysite humérale proximale, blessure due au surmenage, épiphysiolyse humérale

Objective: To describe the diagnosis and management of a competitive male basketball player with discogenic low back pain and presence of an old posterior ring apophyseal fracture (PRAF). This case will highlight the importance of early recognition and considerations regarding patient management for this differential of radiating low back pain.
Clinical Features: A 21-year-old provincial basketball player presented with recurrent radiating low back pain into the left groin and lower limb. After several weeks of persistent symptoms including pain, muscle weakness, and changes in the Achilles deep tendon reflex, imaging was obtained that revealed a large disc extrusion with an old posterior ring apophyseal fracture. In collaboration with a spine surgeon and family physician, the patient was treated using a conservative, multimodal approach. Treatment consisted of graded mobilizations, spinal manipulative therapy, interferential current, and soft tissue therapy to the lumbar spine. Rehabilitation exercises focused on centralizing symptoms and improving strength, proprioception and function of the lower limb. After a period of 8 weeks, the patient was able to complete all activities of daily living without pain in addition to returning to basketball practice.
Summary: PRAF is a unique condition in the immature spine and recent evidence suggests that those involved in sports requiring repetitive motion of the lumbar spine may be at increased risk. The astute clinician must consider this differential in young populations presenting with discogenic low back pain, as a timely diagnosis and necessary referral may allow for effective conservative management to reduce symptoms. Equally as important, one must be aware of the complications from PRAF as a contributing source of low back pain and dysfunction into adulthood. Knowing when to refer for advanced imaging and/or a surgical consult given the variable clinical presentation and prognosis is an essential component to care.

(JCCA. 2015; 59(4):373-382)

key words: chiropractic, case report, posterior ring apophyseal fracture, PRAF, posterior limbus bone

Objectif : Décrire le diagnostic et la prise en charge d’un joueur de basketball de compétition atteint de lombalgie d’origine discale et présentant une ancienne fracture des apophyses postérieures. Ce cas mettra en évidence l’importance d’un dépistage précoce ainsi que des considérations relatives à la prise en charge du patient pour ce différentiel de lombalgie irradiée.
Caractéristiques cliniques : Un joueur de basketball provincial de 21 ans présentait une lombalgie irradiée récurrente au niveau de la partie gauche de l’aine et du membre inférieur. Après plusieurs semaines de symptômes persistants parmi lesquels la douleur, une faiblesse musculaire et des modifications du réflexe achilléen, l’imagerie médicale a été obtenue. Cette dernière a révélé une importante extrusion discale ainsi qu’une ancienne fracture des apophyses postérieures. En collaboration avec un chirurgien spécialiste de la colonne vertébrale et un médecin de famille, le patient a été soigné à l’aide d’une approche multimodale conventionnelle. Le traitement consistait en des mobilisations graduelles, en des manipulations vertébrales, en une électrothérapie à courants interférentiels, et en un traitement des tissus mous au niveau du rachis lombaire. Les exercices de rééducation étaient axés sur la centralisation des symptômes et l’accroissement de la puissance, de la proprioception et du fonctionnement du membre inférieur. Après huit semaines, le patient était en mesure de réaliser l’ensemble des activités de la vie quotidienne sans ressentir de douleur et de reprendre les entraînements de basketball.
Résumé : Les fractures des apophyses postérieures sont un état unique de la colonne vertébrale immature. Des données probantes récentes suggèrent que les sujets pratiquant une activité sportive requérant un mouvement répétitif du rachis lombaire peuvent présenter un risque plus élevé. Les cliniciens avisés doivent tenir compte du différentiel chez les populations de jeunes personnes souffrant d’une lombalgie d’origine discale dans la mesure où un diagnostic en temps opportun et un aiguillage nécessaire peuvent permettre une prise en charge conventionnelle efficace pour réduire les symptômes. Il est tout aussi important et nécessaire d’avoir connaissance des complications associées aux fractures des apophyses postérieures, qui peuvent entraîner une lombalgie et un dysfonctionnement du rachis lombaire à l’âge adulte. Savoir quand se référer à des technologies d’imagerie de pointe ou à l’avis d’un chirurgien au vu de la présentation clinique et du pronostic variables est une composante essentielle du traitement.

(JCCA. 2015; 59(4) : 373-382)

mots-clés : chiropratique, étude de cas, fracture des apophyses postérieures, os limbique postérieur

Background: The burden of fees for chiropractic services rendered often falls on the patient and must be provided out-of-pocket regardless of their socioeconomic status and clinical need. Universal healthcare coverage reduces the financial barrier to healthcare utilization, thereby increasing the opportunity for the financially disadvantaged to have access to care. In 2011 the Canadian Province of Manitoba initiated a pilot program providing access to chiropractic care within the Mount Carmel Clinic (MCC), a non-secular, non-profit, inner city community health centre. Objective: To describe the initial integration of chiropractic services into a publically funded healthcare facility including patient demographics, referral patterns, treatment practices and clinical outcomes. Method: A retrospective database review of chiropractic consultations in 2011 (N=177) was performed. Results: The typical patient referred for chiropractic care was a non-working (86%), 47.3(SD=16.8) year old, who self-identified as Caucasian (52.2%), or Aboriginal (35.8%) and female (68.3%) with a body mass index considered obese at 30.4(SD=7.0). New patient consultations were primarily referrals from other health providers internal to the MCC (71.2%), frequently primary care physicians (76%). Baseline to discharge comparisons of numeric rating scale scores for the cervical, thoracic, lumbar, sacroiliac and extremity regions all exceeded the minimally clinically important difference for reduction in musculoskeletal pain. Improvements occurred over an average of 12.7 (SD=14.3) treatments, and pain reductions were also statistically significant at p<0.05. Conclusion: Chiropractic services are being utilized by patients, and referring providers. Clinical outcomes indicate that services rendered decrease musculoskeletal pain in an inner city population.

(JCCA. 2015;59(4): 363-372)

key words: populations, underserved; spinal manipulation; musculoskeletal; multidisciplinary; chiropractic; low-income population; program description

Contexte : Les frais de chiropratique sont souvent imputés aux patients et doivent être déboursés de la poche de ces derniers, et ce, quels que soient leur situation socioéconomique et leurs besoins cliniques. La couverture maladie universelle réduit les obstacles financiers au recours aux soins de santé, augmentant ainsi les possibilités pour les personnes défavorisées sur le plan financier d’avoir accès aux soins. En 2011, la province canadienne du Manitoba a lancé un programme pilote offrant l’accès à la chiropratique au sein de la Mount Carmel Clinic (MCC), un centre de santé communautaire confessionnel du centre-ville sans but lucratif. Objectif : Décrire l’intégration initiale de la chiropratique dans un établissement de soins de santé financé par l’État en fournissant des données démographiques, des tendances d’acheminement, des pratiques de traitement et des résultats cliniques relatifs aux patients. Méthode : Un examen rétrospectif de la base de données des consultations en chiropratique en 2011 (N = 177) a été réalisé. Résultats : Le patient type aiguillé vers des soins en chiropratique était une personne de 47,3 ans (écarttype = 16,8) inactive (86 %), qui se considérait comme étant Caucasienne (52,2 %) ou Aborigène (35,8 %), et de sexe féminin (68,3 %) possédant un indice de masse corporelle de 30,4 (écart-type = 7,0) associé à l’obésité. Les consultations de nouveaux patients consistaient principalement en des aiguillages d’autres intervenants en matière de santé du MCC (71,2 %), souvent des médecins de premier recours (76 %). Les données de référence pour élargir les comparaisons des résultats obtenus sur l’échelle d’évaluation numérique pour les régions cervicale, thoracique, lombaire, sacro-iliaque et des extrémités des membres étaient toutes supérieures à la différence minimale cliniquement importante relative à la réduction de la douleur musculo-squelettique. Les améliorations sont apparues après une moyenne de 12,7 traitements (écart-type = 14,3). De plus, les réductions de la douleur étaient également importantes sur le plan statistique au niveau de p < 0,05. Conclusion : Les patients et les intervenants en matière de santé aiguillant les patients ont recours à la chiropratique. Les résultats cliniques indiquent que les soins dispensés ont pour effet de réduire la douleur musculo-squelettique chez une population du centreville.

(JCCA. 2015; 59(4) : 363-372)

mots-clés: chiropratique, populations, mal desservie, manipulation vertébrale, musculosquelettique, multidisciplinaire, population à faible revenu, description de programme

Purpose: To determine the effectiveness of structured patient education for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the extremities.
Methods: We searched MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials from January 1, 1990 to March 14, 2015. Paired reviewers independently screened titles and abstracts for eligibility. The internal validity of studies was assessed using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) criteria. Results from studies with a low risk of bias were synthesized using the bestevidence synthesis methodology.
Results: We identified two randomized trials with a low risk of bias. Our review suggests that: 1) multimodal care and corticosteroid injections lead to faster pain relief and improvement than reassurance and advice in the short-term and similar outcomes in the long-term for patients with persistent lateral epicondylitis; and 2) providing health education material alone may be less effective than multimodal care for the management of persistent patellofemoral pain syndrome.
Conclusion: Our systematic search of the literature demonstrates that little is known about the effectiveness of structured patient education for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the extremities. Two studies suggest that when used alone, structured patient education may be less effective than other interventions used to manage persistent lateral epicondylitis and persistent patellofemoral syndrome.

(JCCA. 2015; 59(4):349-362)

key words: chiropractic, systematic review, patient education, injury, extremity, lateral epicondylitis, patellofemoral pain

Objectif: Déterminer l’efficacité d’une éducation des patients structurée aux fins de la prise en charge des troubles musculo-squelettiques et des lésions des extrémités.
Méthodes: Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO et le Cochrane Central Register of Controlled Trials du 1er janvier 1990 au 14 mars 2015 aux fins de recherche. Les examinateurs appariés ont trié de façon indépendante les titres et résumés afin d’évaluer leur admissibilité. La validité interne des études a été évaluée à l’aide des critères du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Les résultats des études présentant un faible risque de biais ont été synthétisés à l’aide de la méthodologie de la synthèse des meilleures données probantes.
Résultats: Nous avons identifié deux essais randomisés présentant un faible risque de biais. Notre examen suggère ce qui suit : 1) les soins multimodaux et les injections corticostéroïdes entraînent un soulagement de la douleur et une amélioration plus rapides que la rassurance et les conseils à court terme, et conduisent à des résultats similaires à long terme chez les patients souffrant d’épicondylite latérale persistante; et 2) fournir uniquement des documents d’éducation à la santé peut être moins efficace que les soins multimodaux pour la prise en charge du syndrome fémoro-rotulien douloureux persistant.
Conclusion: Nos recherches systématiques de la littérature démontrent que les connaissances au sujet de l’efficacité de l’éducation des patients structurée aux fins de la prise en charge des troubles musculo-squelettiques et des lésions des extrémités sont limitées. Deux études suggèrent que lorsqu’elle est utilisée seule, l’éducation des patients structurée peut être moins efficace que les autres interventions utilisées pour prendre en charge l’épicondylite latérale persistante et le syndrome fémororotulien de durée variable.

(JCCA. 2015; 59(4) : 349-362)

mots-clés : chiropratique, examen systématique, éducation des patients, lésion, extrémité, épicondylite latérale, syndrome fémoro-rotulien douloureux

Objectives: To identify Canadian chiropractors’ attitudes, skills and use of evidence based practice (EBP), as well as their level of awareness of previously published chiropractic clinical practice guidelines (CPGs).
Methods: 7,200 members of the Canadian Chiropractic Association were invited by e-mail to complete an online version of the Evidence Based practice Attitude & utilisation SurvEy (EBASE); a valid and reliable measure of participant attitudes, skills and use of EBP.
Results: Questionnaires were completed by 554 respondents. Most respondents (>75%) held positive attitudes toward EBP. Over half indicated a high level of self-reported skills in EBP, and over 90% expressed an interest in improving these skills. A majority of respondents (65%) reported over half of their practice was based on evidence from clinical research, and only half (52%) agreed that chiropractic CPGs significantly impacted on their practice.
Conclusions: While most Canadian chiropractors held positive attitudes towards EBP, believed EBP was useful, and were interested in improving their skills in EBP, many did not use research evidence or CPGs to guide clinical decision making. Our findings should be interpreted cautiously due to the low response rate.

(JCCA. 2015; 59(4): 332-348)

key words: chiropractic; complementary and alternative medicine; evidence-based practice; survey

Objectifs: Cerner les comportements, les compétences et la mise en œuvre de la pratique factuelle (pratique fondée sur des données probantes) des chiropraticiens canadiens, ainsi que leur niveau de connaissance des guides de pratique clinique chiropratiques précédemment publiés.
Méthodes: 7 200 membres de l’Association chiropratique canadienne ont été invités par courriel pour remplir une version en ligne du sondage sur l’utilisation et le comportement associés à la pratique factuelle; une évaluation valable et fiable des comportements, des compétences et de la mise en œuvre de la pratique factuelle par les participants.
Résultats: Les questionnaires ont été remplis par 554 répondants. La plupart des répondants (> 75 %) ont révélé des comportements positifs vis-à-vis de la pratique factuelle. Plus de la moitié d’entre eux ont rapporté un niveau élevé d’aptitudes autodéclarées en matière de pratique factuelle, et plus de 90 % d’entre eux ont fait part de leur intérêt à améliorer ces compétences. La majorité des répondants (65 %) a indiqué que plus de la moitié de leur pratique était fondée sur des données probantes issues de la recherche clinique, et seulement la moitié de ces derniers (52 %) a reconnu que les guides de pratique clinique chiropratiques avaient des répercussions importantes sur leur pratique.
Conclusions: Si la plupart des chiropraticiens canadiens ont révélé des comportements positifs vis- à-vis de la pratique factuelle, pensaient que celle-ci était utile et étaient intéressés à l’idée d’améliorer leurs compétences en la matière, un grand nombre d’entre eux n’utilisaient pas les données probantes issues de la recherche ou les guides de pratique clinique pour orienter leurs prises de décisions cliniques. Nos conclusions doivent être interprétées avec précaution en raison du faible taux de réponse.

(JCCA. 2015; 59(4) : 332-348)

mots-clés : chiropratique, médecine parallèle et médecine douce, pratique factuelle, sondage